一、待遇标准

目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元；大病医疗救助基金和大病保险不设最高支付限额。

（一）门诊统筹

在一个自然年度内，参保人员在定点机构门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的待遇政策执行。实行分段计算、累加支付。待遇标准见表。

门诊统筹待遇表

例如：在职职工在非社区购买某药，药品单价13015.2元，医保支付标准12364.44元，自付比例0.3。

按待遇政策执行的医保范围内费用：12364.44*0.7=8655.1元。8655.11元按门诊统筹待遇比例基金支付。

医保基金支付：

0-1000(含）元：1000*0.4=400元

1000(不含）-5000(含）:4000*0.6=2400元

5000(不含）-1.5万(含）：（8655.11-5000）*0.65=2375.82元

医保基金累计支付400+2400+2375.82=5175.82元

个人需支付13015.2-5175.82=7839.38元

（二）门诊特殊病待遇标准

门诊特殊病范围包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

因门诊特殊病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，须出具医保电子凭证或社会保障卡。在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

门特1-恶性肿瘤待遇表

门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表

门特3-器官移植术后抗排异治疗待遇表

门特4-造血干细胞移植术后抗排异治疗待遇表

门特5-血友病待遇表

门特-其他门诊特殊病种待遇表

7.精神疾病门诊待遇标准

门特13（精神病）范围包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症以及其他严重精神障碍。

门特（精神病）患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具医保电子凭证或社会保障卡，在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，由定点医疗机构按定额标准使用，参保人员个人不自付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。

8.艾滋病门诊待遇标准

门特14(艾滋病病毒感染者和艾滋病病人)在门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，由定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

（三）家庭病床待遇标准及费用结算

（1）设床条件

参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一：中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人，由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请，经医师检查确诊后可设立家庭病床。

（2）待遇标准

家庭病床无起付标准，设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间，门统、门特待遇（精神病、艾滋病除外）暂停享受，门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表7。

家庭病床个人负担比例表

（四）住院医疗费用结算

参保人员发生的住院费用，起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人负担，其余费用由统筹基金和个人共同分担。

住院待遇标准表

例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？

①住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元需个人全部负担；

②首次住院，三级医院的起付标准：1000元；

③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：（16000-950-1000）×7%=983.50元；

综上，该参保人员此次住院个人负担950+1000+983.50=2933.50元。

（五）大病医疗救助待遇标准

目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元。其中，住院发生的医保支付范围内医疗费用，统筹基金支付超过60万元（含）以上的部分，由大病医疗救助基金支付，支付比例为95%。

（六）大病保险待遇

参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

2024年1月1日起，大病保险起付标准暂定为1.5万元，对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

1.5万元以上（不含1.5万元，下同）至4万元（含4万元，下同）部分，支付60%；4万元以上至6万元部分，支付65%；6万元以上至8万元部分，支付70%；8万元以上至10万元部分，支付75%；10万元以上部分，支付80%。

符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受医疗救助待遇。

对符合条件的困难人员，大病保险起付标准降低50%（现为7500元），各费用段报销比例提高5%。

二、就医购药说明

参保人员在定点医药机构就医、购药须出示本人医保电子凭证或社会保障卡并展码或刷卡就诊，门诊须告知医院、药店就诊类别（如：门统、门特等），按对应就诊医疗类别享受医保待遇，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医药机构结算；应由医保统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。

参保人员在非医保定点医药机构或未刷卡（含医保电子凭证）发生的医疗费用以及医保范围外的费用均由个人承担。参保人员在定点医药机构就诊购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人员双方有效身份证件；定点医药机构按代配药规定查验参保人员及代购人员有效身份证件，并要求代购人签字，登记证件号码和电话号码等。